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자격 취득일		접수번호

2024년 보수교육 교육훈련신청서					사 진 (3 X 4 cm)
신청 교육명		□ 원장직무(기본)(평일) □ 1급 승급교육(평일) □ 보육교사직무(기본)(평일) □ 보육교사직무(기본)(주말)
신청인	① 성 명		② 생년월일
	③ 주 소	(우편번호 : )
	④ 연 락 처		⑤ 현직여부	□ 현직 □ 비현직
	⑥ 현 근무 어린이집	어린이집 명 : 00어린이집(00구)
		주소: (우편번호 : )
		연락처 :
영유아보육법 제23조, 제23조의2 및 같은 법 시행규칙 제20조 규정에 의하여 위와 같이 교육훈련과정을 이수하고자 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 계명문화대학교 평생교육원장 귀하 대구광역시장
※ 첨부서류 (구비서류 미비 시 접수 불가/ 아래 번호순으로 서류수합 제출)					수 수 료
1. 교육훈련신청서 및 증명사진[사진 1매(최근 6개월 이내에 찍은 3x4cm 사진)부착] 2. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서 1부 3. 주민등록표초본(주민등록증, 운전면허증 사본을 이에 갈음할 수 있음) 1부 4. 자격증 사본(보육교사, 시설장 등 자격이 있는 경우에 한함) 1부 5. 재직증명서, 경력증명서 원본(관공서 발급용) 각 1부 6. 보수교육 교과목 수강면제 신청서, 안전교육 수료증 각 1부(해당자에 한함)					없 음

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계명문화대학교 평생교육원에서는 2024년 보육교직원 보수교육과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

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성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 근무처, 보수교육 이수사항, 자격사항, 재직 및 경력사항	본인식별절차, 수료증 및 증명서 발급 등	수료증 발급 시까지 활용. 2024년 보육사업 안내 규정에 따라 보수교육 실시에 관한 기록을 작성하여 작성한 날로부터 2년간 보존

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○관련법 : 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호에 따라 본인의 개인정보를 수집∙이용∙제공

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수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호	본인식별절차에 이용	수료증 발급 시까지 활용, 2024년 보육사업 안내 규정에 따라 보수교육 실시에 관한 기록을 작성하여 작성한 날로부터 2년간 보존
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보건복지부
계명문화대학교

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본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024.     .     .

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