상 담 신 청 서

신청일 : 20 년 월 일	접수자 :			NO.
성 명		생년월일	년 월 일생	만 세	남 / 여
소 속	학부(과)	학년		학번
현 주 소
연 락 처		e-mail
신청동기	1. 스스로 ( ) 2. 교수님 추천 ( ) 3. 상담센터 홈페이지 ( ) 4. 선배, 친구 소개 ( ) 5. 기타( )
상담경험
▣ 전에 상담이나 심리치료 또는 검사를 받은 적이 있습니까? 예( ), 아니오( )
▣ 있다면 : 상담( ), 검사( )
◇ 언제 : ◇ 어디에서 : ◇ 어떤 내용으로 :
가 족 사 항
관계	연령	직업	비고(기타사항)
다음 중 상담받기를 원하는 부분에 √표해 주십시오.
학교 적응문제	( )소속 학과에 대한 적응 ( )소속 동아리에 대한 적응 ( )학교 환경에 대한 적응 ( )성적/학습문제 ( )진로/적성문제 ( )친구관계 ( )선후배관계 ( )기타
이성 문제	( )이성과의 관계 ( )성문제 ( )기타
가정 문제	( )가족과의 마찰 및 불화 ( )가족들 간의 갈등 ( )기타
성격 문제	( )자신의 성격에 대한 불만 ( )성격적 결함으로 인한 타인과의 마찰 ( )기타
생활 문제	( )주의집중 곤란 ( )불면 ( )강박적 행동 ( )환청∙망상등 ( )우울 ( )불안 ( )공포 ( )자살충동 ( )음주문제 ( )학비 ( )생활비 ( )종교문제 ( )주거환경 ( )학교환경 ( )기타
기 타 (다른 문제가 있으면 써 주십시오.)
현재 자신의 문제가 어느 정도 심각하다고 생각합니까?	심각하지않다	심각하다	보통	심하다	매우심하다
상담을 통해 문제가 해결될 것으로 기대하는 바가 어느정도입니까?	매우 작다	작다	보통	크다	매우 크다
상담희망 시간, 요일