중장년 기술창업센터 회원가입 신청서

성 명			생년월일
			성별			□남			□여
업 종 (사업분야)			구 분			개인사업자				□
						법인사업자				□
						예비창업자				□
활동분야 (멘토, 투자자 등)
						창업관련 활동희망자				□
기업명
사업자등록번호				창업일자
주 소	자택
	회사
전화번호	자택				휴대폰
	회사				FAX
E-mail					회원ID
카드 고유번호					일련번호

* 굵은선 안쪽은 기입하지 마십시오. / * 회원 ID : K-스타트업 홈페이지 가입 ID  / * 구분 : 해당란에 모두 √표

중장년 기술창업센터 회원으로 가입을 신청합니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집목적 :「중장년 기술창업센터 지원사업」만족도 조사, 정책자료 활용 등을 위하여 이용자 개인의 정보를 수집, 이용하고 있음

2. 개인정보 처리 및 보유기한 : 3년

3. 수집항목 : 성명, 전화번호(회사, 휴대폰), 이메일 등

4. 개인정보 파기에 관한 사항 : DB 정보파일 및 문서 파기

5. 정보주체의 권리 : 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의 바람

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

제3자 제공에 관한 사항

1. 제공받는 자 : 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 만족도 조사기관, 실태조사 기관

2. 제공받는 자의 이용목적 : 동 사업 관련 평가, 만족도 및 실태조사, 정책자료 활용 등

3. 제공할 개인정보의 항목 : 수집‧이용동의 항목 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보

4. 제공받은 자의 개인 정보 보유‧이용 기간 : 보유목적 달성 시 즉시 파기

5. 종보주체의 권리 : 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의거부권리가 있으며, 거부 시 회원카드 발급신청에 제약이 있을 수 있으므로 해당 센터 담당자에게 문의바람

개인정보	제3자 제공항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

20   년    월    일

신청인 :           (서명)

기술창업센터명 :                .                          담당자 :           (서명)

※ 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권(유효기간 만료 전))을 통해 신청자 신원을 확인함

주관기관의 장 귀하